Especialista Tratamento para Obesidade

Tratamento da Obesidade: Dieta, Exercícios e Medicações

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• Qual melhor dieta para emagrecer?
• Qual melhor atividade física para emagrecer?
• Remédio para obesidade é pra sempre?
• As medicações para obesidade param de funcionar?
• Existe efeito rebote dos remédios para emagrecer?
• Medicamentos para obesidade
• Tratamento cirurgico da obesidade

Ou veja o texto completo a seguir. Boa leitura!

Se eu disser que para emagrecer basta comer menos e se exercitar mais (como você já deve ter ouvido por aí) pode parecer muito simples diante de uma doença que vem aumentando no mundo, ainda que haja tantas pessoas tentando tratamentos, dietas e protocolos de exercício. De fato, é necessário realizar um déficit calórico para perder peso, mas alcançá-lo não é tão simples quanto falar.

Sabemos que  existe uma rede complexa que dificulta esse processo (como você pode ver na figura abaixo), que vem desde o útero da sua mãe, a genética dos seus pais, o ambiente em que cresce, o meio de transporte da sua cidade, os meios de produção e venda de alimentos, sua relação afetiva com a comida, os eventos sociais, etc. Definitivamente, perder peso não é uma questão apenas de força de vontade! Mas com certeza é possível com ajuda de profissionais que entendem sobre essa trama toda!

FIG1: A complexa rede da obesidade

Qual melhor dieta para emagrecer?

Existem mais de mil dietas publicadas para perda de peso, o que nos mostra que não há apenas uma que resolva todos os problemas. Em uma metanálise (publicação que analisa diversos estudos) publicada no JAMA (uma das melhores revistas científicas) em 2014 concluiu que ocorre uma perda de peso significativa (8kg em 6 meses) com qualquer dieta com restrição de calorias (comparado a não fazer dieta), desde que a dieta seja mantida. As diferenças de perda de peso entre as dietas low-carb (redução de carboidratos) ou low-fat (redução de gordura) ou outros programas específicos não foram clinicamente significativas. Isso apoia a prática de recomendar qualquer dieta que um paciente consiga sustentar a longo prazo! Além disso, o estudo mostrou que suporte comportamental e exercício físico levaram a uma perda de peso maior que apenas dieta.

Qual melhor atividade física para emagrecer?

Os estudos mostram que o sedentarismo aumenta o risco de desenvolver resistência insulínica, diabetes, doença cardiovascular (infarto e AVC) osteoporose, além de morte prematura evitável. O exercício físico atua no controle da pressão arterial e do perfil lipídico, melhora o condicionamento respiratório e cardiovascular, aumenta a força muscular e preserva a massa óssea.
A atividade física pode representar 20 a 30% do gasto energético diário, sendo um componente variável e modificável! Já o sedentarismo favorece a perda de massa muscular e acúmulo de gordura, o que reduz ainda mais o metabolismo.

A combinação dos exercícios aeróbicos juntamente com exercícios de força no tratamento da obesidade favorece a perda de peso principalmente às custas da diminuição de gordura, com preservação de massa óssea e de músculo esquelético, ajudando a manter a performance esportiva e a atenuar a diminuição do gasto energético basal observado durante o processo de emagrecimento.
De acordo com as últimas recomendações da OMS 2020, recomenda-se que adultos pratiquem entre 150 e 300 minutos por semana de exercícios físicos de intensidade moderada ou 75 a 150 minutos de alta intensidade por semana.

Para a manutenção do peso perdido o exercício físico mostra-se fundamental! Cerca de 70% das pessoas que conseguiram manter o peso faziam atividade física de forma regular, ou seja, o reganho de peso está muito associado ao sedentarismo. A orientação é que mantenha 300 minutos de atividade intensa por semana para evitar reganho de peso.

Remédio para obesidade é pra sempre?

Obesidade é uma doença crônica, como a hipertensão e o diabetes, e assim como essas doenças merece tratamento para vida toda! Não obrigatoriamente necessita de medicação para emagrecer para sempre, mas é necessário dieta e exercício físico, vigilância do peso e consultas de rotina para sempre. Muitas pessoas já experimentaram a perda de peso e o reganho após um tempo. Isso acontece pois nosso corpo (mais precisamente o hipotálamo) registra nosso maior peso da vida e a tendência é fazer com que, através do aumento da fome e redução do metabolismo, o corpo volte a ganhar peso. 

Estudos mostram que para 1 kilo de peso perdido a fome aumenta em 100 kcalorias e o metabolismo diminui em 30 kcalorias. Por isso, no começo, a perda de peso é mais "fácil" e depois o peso tende a estabilizar e fazer o efeito platô. Outro fato interessante é que à medida que perdemos peso a percepção do consumo de calorias também altera, ou seja, você acha que está comendo menos calorias do que realmente está! Com tantas "forças engordativas", perder peso sem acompanhamento de um profissional é um tanto quanto desafiador!

As medicações para obesidade param de funcionar? 

As medicações para emagrecer podem reduzir a fome, aumentar saciedade, controlar ansiedade, reduzir impulsos de comer e tudo isso ajuda a realizar a restrição calórica de um jeito mais leve. Com a perda de peso o metabolismo vai diminuindo e pode se igualar ao consumo calórico, mesmo sendo em menor quantidade que antes, e assim aparece o efeito platô,não foi a medicação que parou de funcionar, ou o organismo que "acostumou" com elas.

Existe efeito rebote dos remédios para emagrecer?

Quando um diabético que usa in su li na de um dia para o outro para de usar o diabetes fica descontrolado, isso não é um efeito rebote, com a obesidade e os remédios para perder peso é a mesma coisa! 

Caso haja suspensão abrupta das medicações a fome, gula e a ansiedade podem voltar, principalmente se não tivermos muito bem estabelecido bons hábitos, aumentando assim o consumo de calorias e voltando a ganhar peso. Por isso, sempre retorne às consultas, nelas podemos checar se está no efeito platô, se a medicação precisa ser ajustada, se já podemos ir reduzindo, se há outros fatores que me façam pensar em trocar ou associar medicações, se o metabolismo está mais lento (e vemos isso com ajuda da bioimpedância - para mais informações sobre o exame veja a página BIOIMPEDÂNCIA) e precisamos fazer uma restrição calórica um pouco maior que a anterior, etc. 

Consultas frequentes é um dos principais fatores impactam no processo de emagrecimento, justamente por todas essas possibilidades que citei! Se você não emagreceu com o tratamento inicial, ou parou de perder peso, é nesse momento que a consulta é ainda mais importante! Talvez você já tenha passado por consultas em que foi julgado(a) por não ter perdido ou por ter ganhado peso, fique tranquilo(a) que na minha consulta isso não acontece! Vai ser sempre uma parceria e juntos vamos descobrir o melhor caminho para o emagrecimento!

MEDICAMENTOS PARA OBESIDADE:

As indicações para uso de medicações para emagrecer são:

• Obesidade IMC>30kg/m2
• Sobrepeso com comorbidades 
• Falha em perder peso com tratamento não farmacológico.
  Atualmente existem 5 classes de medicações aprovadas pela ANVISA para tratamento de obesidade e 1 para o tratamento de compulsão alimentar. Fórmulas manipuladas contendo hormônios tireoidianos, fitoterápicos e outros estimulantes são proibidas e perigosas para a saúde! Remédios ditos "naturais" podem levar a danos no organismo, não há estudos clínicos de segurança e efetividade relevantes e podem custar muito caro. O melhor investimento que você pode fazer é com profissionais capacitados, com especialização registrada no conselho federal de medicina e medicações aprovadas pela ANVISA.
• Nenhuma medicação para o tratamento da obesidade é liberada durante a gestação e a amamentação!

SI BU TRA MI NA (Bio mag/Si bus)

Ajuda a reduzir a fome e pode levar a perda de peso maior que 5% em quase 75% das pessoas que a utilizam. Estudos com uso por 2 anos mostraram que é eficiente para manter a perda de peso utilizado de forma contínua ou com algumas pausas.  É uma medicação que gerou muita polêmica após a publicação do estudo SCOUT, vamos entender melhor. A si bu tra mi na é contraindicada para quem tem doença cardiovascular estabelecida ou múltiplos fatores de risco para isso. Para quem não tem tais critérios se mostrou segura para utilização. Dentre as vantagens está o preço, pois muitas das novas medicações tem um custo mais elevado. A dose varia de acordo com a resposta inicial ao tratamento, podendo chegar a 15mg/dia. Deve-se atentar ao critério de suspensão da medicação quando ela não atinge a perda de peso esperada. O termo de responsabilidade para si bu tra mi na e a receita B2 são indispensáveis para conseguir a medicação.

OR LIS TA TE (Xe ni cal/Li pi blo ck)

Reduz a absorção de 30% da gordura consumida, leva a discretas perdas de peso e tem efeitos colaterais associado a eliminação de gordura pelas fezes como diarréia e escape fecal. Pode levar a deficiência de algumas vitaminas (vitamina A, D, E e K) após 4 anos de uso, devendo ser acompanhado em rotina pelo seu médico.

LI RA GLU TI DA (Sa xen da/Vic to za)

Inicialmente desenvolvido para o tratamento de diabetes, a li ra glu ti da é um análogo do GLP-1 (um hormônio que naturalmente produzimos quando comemos), e por proporcionar um esvaziamento gástrico mais demorado (o que deixa sensação de estar satisfeito com quantidades menores de comida), além de atuar no centro da fome e nas vias de prazer e recompensa (muitos pacientes relatam perder o desejo por doce, por exemplo) levou a perda de peso em muitos pacientes diabéticos e, dessa forma, os vários estudos para uso em pacientes com obesidade, mesmo sem ter diabetes. Nos programas SCALE a perda de peso média foi de 9,2% em relação ao peso inicial durante o período de 56 semanas. Não existe risco de ficar diabético com essa medicação e não há risco aumentado de hipoglicemia (baixo açúcar no sangue) em pacientes que não têm diabetes. Os efeitos colaterais mais comuns são náusea, vômito, constipação ou diarréia e dor de estômago que tendem a melhorar com o tempo de tratamento. Medidas como fracionar as refeições e manter uma boa hidratação ajuda a reduzir tais efeitos. É uma medicação segura, inclusive, o estudo com dose de 1,8mg/dia para tratamento de diabetes mostrou redução do risco de morte por eventos cardiovasculares em 22%!

A diferença entre Vic to za e Sa xen da é a dose máxima que cada caneta chega para a administração da medicação, uma vez que a molécula é a mesma. Isso porque para tratamento de diabetes a dose máxima é de 1,8mg/dia (Vic to za) enquanto que para perda de peso a dose máxima é 3,0mg/dia (Sa xen da). Se o paciente não tiver perda de 5% ou mais do peso após 12 semanas utilizando dose máxima é considerado não respondedor e a medicação deve ser suspensa. Foi liberada para uso a partir de 12 anos, sendo uma opção para o tratamento de obesidade na adolescência. 

FIG2: Esses gráficos mostram a perda de peso em porcentagem (A) e quilogramas (B) comparando placebo, li ra glu ti da 1,8mg e li ra glu ti da 3,0mg durante a utilização por 56 semanas. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Li ra glu ti de in Weight Management  July 2, 2015N Engl J Med 2015; 373:11-22

SE MA GLU TI DA (O zem pic/We go vy/Ry bel sus)

É também um análogo do GLP-1, assim como a li ra glu ti da, mas de aplicação semanal. A medicação já era aprovada para o tratamento de diabetes no Brasil (O zem pic) e foi aprovada em 2023 pela Anvisa para tratamento de obesidade (We go vy). No programa STEP, o grupo que fez uso da se ma glu ti da na dose de 2,4mg semanal teve uma perda média de quase 15% do peso corporal, comparado a apenas 2,4% do grupo placebo. Uma redução de 5% ou mais do peso ocorreu em 86,4% dos indivíduos no grupo que usou se ma glu ti da. Os efeitos colaterais são similares ao da li ra glu ti da. Não deve ser utilizado como doses diárias, a orientação de bula e os estudos foram feitos com dose subcutânea semanal, o que facilita a adesão ao tratamento. A se ma glu ti da foi desenvolvida para via oral (Ry bel sus) que até o momento tem aprovação como tratamento de diabetes, mas estudos iniciais já mostram efeito na perda de peso em doses a partir de 10mg/dia. 

FIG3: Esses gráficos mostram a perda de peso em porcentagem (B) durante a utilização de se ma glu ti da 2,4mg/semana no período de 68 semanas. Os gráficos (C ) e (D) correspondem à perda de peso categorial durante o tratamento em que podemos observar que mais de 30% dos participantes perderam mais que 20% do peso inicial . Once-Weekly Se ma glu ti de in Adults with Overweight or Obesity NJEM 2021

BU PRO PI O NA /NAL TRE XO NA (Con tra ve)

A combinação dessas medicações (Con tra ve) foi liberada pelo FDA desde 2014, sendo uma opção para o tratamento de obesidade nos EUA desde então, e em 2022 foi liberada pela Anvisa para o mesmo fim no Brasil. A bu pro pi o na e a nal tre xo na são medicações já existentes para tratamento de depressão e cessação do tabagismo e para tratamento de dependência de álcool, respectivamente. Isoladamente a bu pro pi o na leva a perdas pequenas de peso e a nal tre xo na não têm influência nenhuma, mas associados provocam redução da fome e também  reduz a sensação de recompensa com comidas palatáveis (com açúcares e gorduras), auxiliando no processo de perda de peso. No estudo COR-BMOD em que foi utilizado o Con tra ve com exercício e dieta levou a perda média de 9,3% em 56 semanas. Os efeitos colaterais comuns são: boca seca, tremor, constipação, insônia, intolerância gastrointestinal, que diminuem com o tempo. É contraindicada em pacientes com convulsão, anorexia e bulimia.

LIS DE XAN FE TA MI NA (Ven van se/Ju ne ve)

É uma medicação utilizada inicialmente para tratamento de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) que posteriormente foi liberada para o tratamento da compulsão alimentar (TCA). Até 20% das pessoas com transtorno da compulsão alimentar podem ter peso normal, mas existe um sofrimento significativo nos episódios de compulsão e deve ser tratado. O objetivo é reduzir os episódios de compulsão e isso pode levar a perda de peso consequentemente uma vez que durante um episódio o consumo chega até a 5000 kcal (isso mesmo, cinco mil kilocalorias) por vez! A dose e tempo de tratamento deve ser ajustados pelo endocrinologista ou psiquiatra (que também pode tratar esse transtorno alimentar). Alguns estudos mostram que 35 a 55% dos pacientes com TCA não respondem a psicoterapia isoladamente, por isso é comum a necessidade de medicação de forma complementar. O tempo médio para o diagnóstico de TCA é em torno de 15 anos!! Isso porque muitos sentem vergonha de falar sobre o assunto, revelar sobre os episódios de compulsão e procurar ajuda. Procure um endocrinologista atualizado no tratamento da compulsão, que te acolha e esteja junto no processo! 

ASSOCIAÇÃO DE MEDICAÇÕES

Da mesma forma que a associação de bu pro pi o na com nal tre xo na trouxe efeitos adicionais em seu mecanismo de ação, isso também pode ser visto com outras medicações. Nos Estados Unidos um dos remédios para obesidade mais vendido é a fen ter mi na com to pi ra ma to (Q sy mia - não liberada no Brasil) que leva a uma perda de peso de até 10,9% em um ano. Um benefício similar com si bu tra mi na e to pi ra ma to pode ser possível. Além disso, outras associações podem ser feitas utilizando diferentes mecanismos de ação para otimizar a perda de peso ou sair do efeito platô, isso porque sabemos que obesidade é uma doença complexa e multifatorial. Nunca utilize remédios para emagrecer por conta própria, menos ainda se usar outras medicações, uma vez que alguns medicamentos não podem ser utilizados ao mesmo tempo! Sempre tenha acompanhamento de um endocrinologista especialista no tratamento de obesidade!

FiG4: Essa tabela mostra as associações de medicações para emagrecer e seu efeito na perda de pelo menos 5% do peso e também a relação de descontinuação por efeitos adversos. Weight Loss and Adverse Events With Pharmacological Therapy for Obesity. JAMA June 14, 201

OUTRAS MEDICAÇÕES

A Tir ze pa ti da (Moun ja ro) é a nova medicação aprovada pelo FDA para o tratamento da obesidade com resultados médios de perda de peso de 22%, próximo ao que só era alcançado com cirurgias de redução do estômago! Ela é a combinação de GLP-1 e GIP (ambos hormônios que produzimos) que de forma sinérgica aumentam o potencial da perda de peso por atuarem na redução da fome e aumento da saciedade. Até o momento não foi liberada pela Anvisa.

Fen ter mi na + Ca na gli flo zi na (inibidor de SGLT2): as gli flo zi nas são medicações que podem levar a perda de peso pois seu mecanismo leva a eliminação de glicose pela urina. No entanto, pode haver um aumento da fome como forma do corpo compensar essa perda calórica. Pensando nisso, existem estudos iniciais de associação de fen ter mi na (que reduz a fome) com ca na gli flo zi na (que elimina calorias pela urina) com resultados promissores com perda de peso de 7,5% em 26 semanas!

Medicações "off label" (utilização fora da bula) podem auxiliar no tratamento da obesidade. Sabemos que a ansiedade e depressão podem ter um fator importante no comportamento alimentar, algumas pessoas ficam sem fome mas outras acabam comendo como forma de aliviar seus sentimentos. Aí entram medicações como ser tra li na e flu o xe ti na, por exemplo, além da psicoterapia. O to pi ra ma to (usado para o tratamento de enxaqueca e epilepsia, por exemplo) pode ser utilizado para reduzir o comportamento compulsivo, em comedores noturnos (quando grande quantidade de calorias são consumidas à noite, inclusive com despertares na madrugada) e modulando a fome induzida por privação de sono.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE 

Tenho certeza que já ouviu falar sobre redução do estômago para emagrecer, em termos técnicos: cirurgia bariátrica. Temos muito assunto para falar nesse tópico e por isso criei uma página sobre CIRURGIA BARIÁTRICA só pra ele.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O tratamento da obesidade, seja apenas com manejo comportamental, dieta, exercício físico ou com necessidade de medicações associadas, deve ser feito com acompanhamento de profissionais capacitados, que podem avaliar seu padrão alimentar, suas preferências, indicações e contraindicações aos remédios, bem como a suspensão quando não atingem a resposta esperada ou ajustes para novas tentativas. Todo o processo tem desafios, entre recaídas e recomeços é importante não ter vergonha de voltar, aliás, são esses os momentos mais importantes de voltar! Agende uma consulta, comece a cuidar do seu futuro! Já pensou como você estará daqui a 5 ou 10 anos se não mudar?